秦皇岛市抚宁区人民政府印发2019年开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项检查实施方案的通知

各乡镇人民政府，各管理区管委，骊城街道办事处，抚宁经济开发区管委，区政府各部门，区直各有关单位：

现将《秦皇岛市抚宁区2019年开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项检查实施方案》印发给你们，请认真抓好落实。

                       秦皇岛市抚宁区人民政府

                           2019年3月1日

秦皇岛市抚宁区2019年开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项检查实施方案

为进一步加强医疗保险基金监管，整顿医疗保险运行秩序，规范我区基本医疗保险定点医药机构服务行为，根据全市统一安排部署，在前期医保定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险全面检查专项行动“回头看”的基础上，以查处欺诈骗保典型案件为重点，聚焦欺诈骗保行为，开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项检查。

一、目标任务

对医保定点医药机构骗取套取医保基金行为进行整治，严厉打击医保欺诈犯罪活动；坚决查处违法违规及不正当医疗服务行为，严肃处理履行监管职责不到位的单位和人员。进一步健全完善医疗保险监管体系，实现源头防范，长效管理，保障医保基金安全运行。

二、检查对象和内容

（一）检查对象

以全区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）为主要检查对象。

（二）检查内容

以全区定点医药机构执行相关法律法规、遵守医疗服务协议约定以及医疗保险管理制度建立等方面为主要检查内容，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，实现源头防范，提升群众的满意度和获得感。

1.检查定点医疗机构

（1）医疗机构及医务人员相关证件是否齐全，医务人员配置是否完备，相应医疗检查、检验设备是否完备，目录内药品备药率等。

（2）是否存在通过虚假宣传、以体检等名义及通过降低参保人员医疗保险起付标准或降低个人负担比例等方式，诱导、骗取参保人员住院等行为。

（3）是否存在留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；是否存在人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料的行为。

（4）是否存在协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

（5）是否存在串换药品、器械、诊疗项目等行为；是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

（6）是否存在不合理诊疗和其他欺诈骗保行为。

（7）重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊治疗项目的报销流程。

（8）其他违法违规行为。

2.检查定点零售药店

（1）对2018年1月1日以来的划卡信息进行全面检查；对数额较大、频繁购药的划卡信息进行重点核查。

（2）重点检查定点零售药店的商品摆放及药品的进销存台账，是否存在违规摆放，违规销售生活用品等非药品、串换药品、串换卡券物品等行为；是否存在伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的行为。

三、检查时限、方法及步骤

专项检查时间为两个月。从3月1日开始，到4月30日结束。

（一）广泛宣传发动。结合实际，明确职责、细化分工，聚焦工作重点，全力部署。通过电视、广播、报刊、网络等多种媒介，广泛开展专项检查宣传和舆论引导工作，通过开设举报投诉电话、邮箱、微信公众号等方式搭建监督平台，畅通监督渠道，形成专项整治高压态势，营造全区诚信自律、合理就医的良好社会氛围。在区政府信息公开平台公布举报电话（7129537）。

（二）全面深入排查。在形势研判、问题梳理的基础上，研究制定专项检查计划，成立专项检查小组，科学选配检查人员，同时抽调医疗专家参与检查。通过查看资料、现场询问等方式深入全区所有定点医药机构进行拉网式全面检查。

（三）依法分类处理。对发现的疑点问题要逐一调查核实，查清违规事实，锁定相关证据。全面分析各种数据，最终通过制作谈话笔录和提取相关资料来固定检查证据。对违法事实清楚、证据确凿的，依法依规作出行政处理处罚决定;对涉嫌违纪、违法、犯罪的，向纪委监委、司法机关移送。

（四）建立长效机制。专项检查结束后，要认真总结经验，统计有关数据，剖析典型案例，建立防范监管长效机制。

四、责任分工

区医保局牵头负责专项行动的整体谋划和组织推进实施。发现违反医保服务协议、医保政策和医疗服务价格政策的行为，取消医保定点资格；对涉嫌违纪、违法、犯罪的，向纪委监委、司法机关移送。

区公安分局负责对移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查，对于符合立案条件的，及时立案，严厉打击。

区卫健局负责按规定核查医保定点医药机构依法开展医疗服务情况，对非营利性医保定点医疗机构营业资格进行核准。对查实存在违规骗取医保基金负主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究责任人责任，根据情节按规定进行不良执业行为记分，直至注销营业资质。

区市场监管局负责对领取营业执照的营利性医疗机构和医保定点医药机构的登记事项和对医保定点医药机构药品质量、医疗器械使用质量有关情况开展专项检查。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识。要将这次专项检查作为深入贯彻落实党的十九大精神，保护参保人合法权益、增进人民福祉的一项重要举措，严格执行国家有关医疗保险的法律、法规、规章和政策内容，认真组织开展检查，形成打击欺诈骗保工作合力，确保不走过场，取得实效。

（二）加强领导，认真组织。成立由区政府区长任组长，主管副区长任副组长，区医保局、区卫健局、区市场监管局、区公安分局主要负责同志任成员的领导小组，领导小组办公室设在区医保局，具体负责组织协调，情况收集，制定检查工作实施方案。从各成员单位抽调人员组成检查小组，开展专项检查工作。检查组成员要明确工作分工，认真履行职责，听从统一指挥，严守工作纪律。涉及重大问题及时请示汇报，涉案信息未经批准不得随意外传，严禁私下接触被检查对象，严禁透露相关保密信息。要严格执行中央八项规定及廉洁自律各项规定。

（三）加强协调，形成合力。区医保局要加强与公安、市场、卫健等有关部门的协调配合，建立工作协调机制，争取有关部门的大力支持。按照“谁查办、谁签字、谁负责”的原则，检查组成员间要明确分工、落实责任，做到事事有留痕，件件可追溯，确保线索核查任务高质量完成。

（四）严格执法，突出重点。要加大执法力度，严格按照《中华人民共和国社会保险法》《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》等各项规定，对在检查中发现的问题，要认真调查核实，根据职责依法依规作出严肃处理。对无理阻扰检查人员执行公务的，要依法从严从重给予处罚处理，同时邀请新闻媒体对其违法行为予以曝光，对情节特别严重，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

附件：1.秦皇岛市抚宁区打击欺诈骗取医疗保险基金工作领导小组名单

2.秦皇岛市抚宁区打击欺诈骗取医疗保险基金专项检查小组名单

附件1

秦皇岛市抚宁区

打击欺诈骗取医疗保险基金工作领导小组名单

组      长：付顺义  区政府区长

副  组  长：王佐琴  区政府副区长

执行副组长：张军强  区医疗保障局局长

成      员：张鹏飞  区卫生健康局局长

            高  鹏  区市场监督管理局局长

            王  振  区公安分局副局长（正科）

            高洪然  区公安分局刑侦大队大队长

            杨勇军  区医疗保障局党组成员、医保中心

                    主任

领导小组办公室设在区医疗保障局，办公室主任由张军强同志兼任，具体负责专项检查的组织实施。

附件2

秦皇岛市抚宁区

打击欺诈骗取医疗保险基金工作专项检查

小组名单

为提高工作效率，从医保、卫健、公安、市场等部门抽调一名主管副职任组长，12名相关股室负责人为组员，组成专项检查组，对全区定点医药机构进行全面检查，现将分组情况通知如下：

第一组

组长:杨勇军

组员:刘  韬  周建茹  韩丽杰  杜  玲  翟永刚

检查范围:留守营、深河、榆关、坟坨卫生院及所辖区定点零售药店、骊城街道社区服务中心、中医院、妇幼。

第二组

组长:周昌明

组员:王玉柱  温宝琪  陈占国  高  鑫

检查范围:台营、大新寨、茶棚、田各庄卫生院及所辖区定点零售药店、抚宁镇卫生院、人民医院、紫金山医院。

第三组

组长:杜胜营

组员:祖大志  仇海滨  张丽英

检查范围:抚宁城区内所有定点零售药店。