抚宁区审计局运用大数据分析开展困难群体医保资金审计调查

近日,抚宁区审计局运用大数据分析开展困难群体医保资金审计调查工作，调查成果已经形成审计专报，上报给相关区领导。

为了能开展好此次审计调查工作，抚宁区审计局在组织精干审计人员，优化审计队伍的基础上，从多方位采集审计数据，采集包括民政、社保、扶贫办、残联等部门业务数据，完善数据分析先行、现场核查跟进的要求，创新审计工作思路，建立“大数据+走访式”审计模式，利用大数据进行充分评估和筛选整理后，根据数据分析疑点，实地走访多家定点医疗机构和困难群体。

通过数据筛选分析和走访调查发现困难群体报销医保资金主要存在几类问题，一是少数困难群体耗用大量医保及财政资金，且次均医疗费用金额较大，2017年至2018年6月，我区五保户和低保户中住院超过10次的合计104人，共发生可报销费用638万元，占贫困人群全部可报销费用的21.36%，人均费用6.13万元；审计组随机选择了重复住院10次以上的4名五保户进行延伸调查，4名多次住院五保户思路敏捷，身体、精神状态良好，身体均无明显大病；二是“跨区域、选民营”现象普遍。经审计数据分析发现，我区很多五保户、低保户在个人承担较少医疗费甚至不需承担医疗费的情况下，放弃选择离家较近的乡镇卫生院和医疗条件好的区级医院进行诊断、治疗，而选择位置较为偏远、医疗水平相对不高的民营医院及承包制医院进行治疗的现象值得深思。据不完全统计，距定点医药较远的患者在抚宁区z民营医院和秦皇岛t医院进行住院治疗770次，2家民营医院及1家承包制医院发生可报销住院费用，已占我区低保户和五保户发生可报销总费用的49.45%；三是同一病人连续在不同医院住院出院，存在过度检查情况，四是低保户家庭成员多次同时住院同时出院，我区低保户家庭成员存在多次在同一医院同时住院、同时出院情况。如某村低保户X某、F某，两人为同一低保户，在2017年4月18日至4月28日、2017年6月6日至6月13日、2017年6月13日至6月20日三次分别在z医院和t医院同时住院、同时出院；五是医院主动拉人、车接车送、住院管饭等“优惠政策”激励困难群体住院，而且存在“结伴住院”等现象。走访五保户了解到，一些医院已经把五保户、低保户捧为“座上宾”，主动邀请五保户去住院治疗，这些邀请人不仅有医院人员，也有社会人员，联系好后统一接送这些五保户，并且住院期间“管吃管住”，直到五保户累计救助金额达到上线才不再邀请，且部分医院也存在向“邀请人”支付好处费问题。有的五保户明知“有病”需要去区级公立医院治疗，自己身体本身无大病也不想做一些无谓的检查和输液治疗，但正是因为住院不花钱、住院管饭等“优惠政策”，选择去“服务较好”的民营及承包制医院住院。据了解，住院期间“管饭”的现象不仅民营医院存在，我区部分公立医院也存在“管饭”现象。这些“优惠政策”激励着困难群体频繁、重复的住院，不仅造成了医疗资源和医保资金、财政资金的严重浪费，更重要地是，冲击着医保基金的平衡和良性循环。

针对审计调查中存在的问题，区审计局建议加强住院审批和备案制度，加强对医院的检查管理，杜绝“优惠政策”，加强对医院过度诊疗、批量接送五保户以及“包吃包住”检查力度，一经查实取消定点医院资格。

胡泽君审计长指出，要积极推进大数据审计，坚持科技强审，通过信息化、数字化，努力提高审计监督的质量和效率。要按照统一规划，两级部署，以用为本的要求，积极拓展大数据技术的运用，推广数字化审计模式。“大数据”时代给审计信息化建设带来了新的机遇和挑战，充分运用大数据分析手段，有助于在医保审计精准化。