河北省发展和改革委员会
执法文书格式(样本)
二〇一七年六月
行政许可文书格式(样本)
行政许可文书目录
1、行政许可案卷卷宗封面
2、行政许可案卷目录
3、行政许可申请材料补正告知书
4、行政许可申请受理通知书
5、行政许可申请不予受理决定书
6、核查笔录
7、询问笔录
8、行政许可利害关系人告知书
9、陈述、申辩笔录
10、行政许可特别程序告知书
11、行政许可特别程序审查情况表
12、行政许可延期通知书
13、行政许可听证告知书
14、行政许可听证公告
15、举行行政许可听证通知书
16、行政许可听证笔录
17、不予行政许可决定书
18、不予变更行政许可决定书
19、不予延续行政许可决定书
20、行政许可文书送达回证
文书格式一
行政许可案卷卷宗
年度核准备案第 号
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行政许可项目名称： |
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设 定 依 据： |
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法定实施机关： |
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申 请 人 名 称：
本机关受理时间：
本机关决定时间：
行政许可证文号：
归档日期： 年 月 日
文书格式二
行政许可案卷目录
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序号 |
许可申请及相关资料、许可文书 |
页号 |
备注 |
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1 |
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18 |
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文书格式三
行政许可申请材料补正告知书
编号：
（申请人名称）：
年 月 日，本机关收到你申请（行政许可事项名称）所送的有关材料后，依法进行了审查，发现你所送的材料不齐全（或不符合法定形式），具体存在问题及需补正的内容如下：
（经办人视材料中的情况据实详细填写）
请你依照（法律、法规、规章名称）第 条第 项第 款的规定，将补正后的材料送本机关。
特此通知。
联系人：
联系电话：
监督电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
文书格式四
行政许可申请受理通知书
编号：
（申请人名称）：
年 月 日，本机关收到你申请（行政许可事项名称）所提交的下列（补正）材料：
经审查，你（单位）申请的该行政许可事项属于本机关职权范围，申请材料齐全，符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条的规定，现予受理。
特此通知。
联系人：
联系电话：
监督电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本通知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
文书格式五
行政许可不予受理决定书
编号：
（申请人名称）：
年 月 日，你向我机关提出的（行政许可事项名称）申请事项，经审查，（根据不同情况，应具体填写属于以下的某种情形：
1、该事项依法不需取得行政许可。
2、该事项依法不属于本行政机关职权范围，请向（其他某行政机关名称）提出行政许可申请。
3、（其他不予受理理由）。）
本机关决定不予受理。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在6个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
文书格式六
核 查 笔 录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
核查内容：
核 查 人：
记 录 人：
核查对象（基本情况）：
参 加 人：
核查记录：
核查意见：
注：应有核查对象对笔录认可的意见，注明“情况属实”的字样并签名或盖章
第 页共 页
文书格式七
询 问 笔 录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
询 问 人：
记 录 人：
被询问人（基本情况）：
参 加 人：
询问内容：
注：应有询问对象对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章
第 页共 页
文书格式八
行政许可利害关系人告知书
编号：
（有关利害关系人名称）：
年 月 日本机关受理（申请人名称）提出 （行政许可事项名称）申请后，依法进行了审查。经审查，发现该行政许可事项可能直接关系你（单位）的重大利益。依据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条规定，你（单位）享有陈述权、申辩权。
请你（单位）自接到本告知书之日起 日内，向本机关陈述你（单位）对该项行政许可事项的意见。逾期未进行陈述、申辩，视为放弃上述权利。
特此告知。
联系人：
联系电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本告知书一式若干份，利害关系人代表、受理机关各存一份。
文书格式九
陈 述 、申 辩 笔 录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
承 办 人： 记录人：
陈述（申辩）人：
陈述（申辩）内容：
注：应有陈述（申辩）人对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章。
第 页共 页
文书格式十
行政许可特别程序告知书
编号：
（申请人名称）：
本机关于 年 月 日受理你（单位）提出的（行政许可事项名称）行政许可申请。根据（ 法律、法规、规章依据 ），需要进行：（视不同情况，在下述符合的情形前的括号内划“√”）
（ ）听证，（ ）评估论证，（ ）公示公告，（ ）招标，（ ）检测，（ ）专家评审，所需时间为 日。
依据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条之规定，该时间不计算在行政许可法定期限内，行政许可期限顺延。
特此告知
联系人：
联系电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
文书格式十一
行政许可特别程序审查情况表
申请人名称：
行政许可事项名称：
行政许可受理时间： 年 月 日
特别程序审查名称：（视不同情况，在下述符合的情形前的括号内划“√”）
（ ）听证，（ ）评估论证，（ ）公示公告，（ ）招标，（ ）检测，（ ）专家评审，审查起止时间： 年 月 日至 年 月 日
审查地点：
审查组成员：
审查意见：
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文书格式十二
（行政机关名称）
行政许可延期通知书
编号:
（申请人名称）：
本机关于 年 月 日受理你（单位）的（行政许可事项名称）申请，因 原因，不能在 日内作出行政许可决定，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条之规定，经本机关负责人批准，决定延长 日作出行政许可决定。
特此通知。
联系人：
联系电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
文书格式十三
行政许可听证告知书
编号：
（申请人名称）：
（利害关系人名称）：
年 月 日，本机关收到（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）的申请及有关材料后，依法进行了审查。审查中发现该事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知你（单位）：
（写明许可事项直接涉及申请人
与他人重大利益关系的具体情况）
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起5日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为你（单位）放弃上述权利。
特此告知。
联系人：
联系电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本告知书一式若干份，申请人、利害关系人（代表）、受理机关各存一份。
文书格式十四
行政许可听证公告
编号：
年 月 日，本机关受理（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）的申请。依照（法律、法规、规章名称规定或因涉及公共利益或因申请人、利害关系人依法要求听证），本机关决定公开举行听证会。
1、听证时间： 年 月 日（公告期不得少于10日）
2、听证地点：
3、如法律、法规规章规定实施行政许可应当听证或因涉及公共利益而举行听证事项，+应记载“请行政许可申请人、利害关系人，以及新闻媒体或其他人向本机关报名申请参加听证会。报名截止日期为 年 月 日（应为公告期届满之日起第5日）。申请参加听证的利害关系人在10人以上时，各不同利益的利害关系人应当民主推荐1至2名代表参加听证；未推选代表的，本机关将采取抽签的方式确定利害关系人的代表参加听证，并将确定的代表名单向其他利害关系人公开。”
特此公告。
行政机关名称（公章）
年 月 日
文书格式十五
举行行政许可听证通知书
编号：
（申请人名称）：
（利害关系人名称）：
关于（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）申请，现决定于 年 月 日 时，在 举行听证会。
听证会主持人姓名： 职务：
听证员姓名： 职务：
书记员姓名： 职务：
听证参与人（专业技术人员、法律专家、行业组织代表）姓名：
请你（单位法定代表人）或者委托代理人凭本通知书准时出席。届时若无故缺席，视为放弃听证要求。
参加听证会之前，请你（单位）做好以下准备：
1、携带身份证明和有关证据材料；
2、委托代理人须携带当事人签名的授权委托书；
3、通知有关证人出席作证的，应事先告知本机关；
4、申请主持人回避的，应及时告知本机关并说明理由。
听证所需时间 日。
特此通知。
联系人：
联系电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本通知书一式若干份，申请人、利害关系人（代表）、受理机关各存一份。
文书格式十六
行政许可听证笔录
行政许可事项名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
听证主持人： 听证员： 记录人：
听证参加人员基本情况（包括许可审查人员、申请人、利害关系人、其他参加人等）：
听证内容：
上述听证笔录内容已阅，记录属实。
听证主持人（签名）： 听证员（签名）：
记录人（签名）： 当事人（签名）：
代理人（签名）： 有关证人（签名）：
第 页共 页
文书格式十七
不予行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出（行政许可事项名称）的申请，不符合法定条件、标准，具体理由如下：
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款、（专业法律、法规、规章名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定不予你（单位）行政许可。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在6个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
文书格式十八
不予变更行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出变更（行政许可事项名称）的申请，不符合法定条件、标准，具体理由如下：
本行政机关决定不予变更。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在3个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
文书格式十九
不予延续行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出延续（行政许可事项名称）的申请，不符合法定条件、标准，具体理由如下：
根据《中华人民共和国行政许可法》第五十条、（专业法律、法规名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定不予延续。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在6个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
行政机关名称（公章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
文书格式二十
行政许可文书送达回证
编号：
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许可事项 |
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受送达人 |
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送达地点 |
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送达人 |
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送达日期 |
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送达文件名称 |
送达文件文号 |
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送 达 方 式 |
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收件人签字或盖章 |
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代收人及代收原因 |
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备注： |
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行政处罚文书格式(样本)
行政处罚文书目录
1、案卷封面
2、案卷目录
3、立案审批表
4、询问笔录
5、检查 ( 勘验)笔录
6、调取证据通知书
7、证据（书证、物证）提取清单
8、行政处罚事先告知书
9、陈述、申辩笔录
10、行政处罚听证告知书
11、行政处罚听证通知书
12、听证笔录
13、听证报告
14、调查终结报告
15、案件集体讨论笔录
16、案件办理内部审批表
17、行政处罚决定书
18、责令 ( 限期)改正通知书
19、行政处罚文书送达回证
20、执法文书电子送达确认书
21、行政处罚案件结案报告
22、行政违法案件移送函
23、行政处罚强制执行审批表
24、行政处罚强制执行通知书
25、行政处罚强制执行申请书
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（行政机关名称）
行政处罚案卷
案件名称： 行政处罚决定书文号： 办案单位： 立卷人： 归档时间：
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自 年 月至 年 月 |
归档号 |
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本卷共 件 页 |
保管期限 |
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全宗号 |
目录号 |
案卷号 |
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文书格式二
卷 内 文 件 目 录
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顺序号 |
文 号 |
责任者 |
题 名 |
日期
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页 号 |
备 注 |
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卷 内 备 考 表
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本卷说明：
立 卷 人: 检 查 人: 立卷时间:
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文书格式三
行政处罚案件立案审批表
编号：
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当 事 人 |
公民 |
姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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住址 |
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联系电话 |
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单位 |
名称 |
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法定代表人 |
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地址 |
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联系电话 |
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案情及 立案理由 |
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承办人意见 |
签名： 执法证编号： 年 月 日 |
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承办机构意见 |
签名： 年 月 日 |
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法制机构审核意见 |
签名： 年 月 日 |
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机关负责人审批意见 |
签名： 年 月 日 |
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询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
询问人： 工作单位及执法证编号：
记录人： 工作单位及职务：
被询问人： 身份证号：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
询问人表明身份：
告知陈述（申辩）和申请回避的权利：
询问内容：
询问人签字： 记录人签字： 被询问人签字：
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文书格式五
检查（勘验）笔录
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
被检查人： 身份证号：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
见证人： 单位（住所）：
检查人： 工作单位及执法证编号：
记录人： 工作单位及职务：
告知事项：
现场情况：
检查人签字： 被检查人签字：
记录人签字： 见证人签字：
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文书格式六
调 取 证 据 通 知 书
编号：
：
我机关正在对你（单位）涉嫌违反 一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。请你（单位）于 年 月 日前提供下列书面材料，逾期不提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
……
以上材料要求A4页面。
提供材料地址：
联系人： 联系电话：
行政机关名称（公章）
签收人： 年 月 日
年 月 日
备注：本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存处罚案卷。
文书格式七
证据（书证、物证）提取清单
被取证单位名称：
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证据名称 |
数量 |
页数 |
原件/复印件 |
备 注 |
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取证人签名 |
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日 期 |
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当事人签名 |
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日 期 |
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情况说明 |
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备注：1.当事人拒绝签名的，证据提取人应当对拒签情况进行说明。 2.证据需要说明的，填写在备注一栏。 3.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。 |
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文书格式八
（行政机关名称）
行政处罚事先告知书
编号：
：
你（单位）因 行为，违反了《XXX法》 的规定，本机关依照《XXX法》
的规定，拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。请你（单位）自收到本告知书之日起 日内向我机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
行政机关名称（公章）
年 月 日
联系人：
电 话：
地 址：
文书格式九
（行政机关名称）
陈 述 申 辩 笔 录
案由：
陈述申辩人：
时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
地点：
陈述和申辩笔录内容：
应由 陈述、申辩人注明：“陈述申辩笔录上述内容，记录属实。”
陈述、申辩人：
执法人员： 执法证号：
执法人员： 执法证号：
记录人：
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文书格式十
（行政机关名称）
听 证 告 知 书
编号：
：
你（单位）因 行为，违反了《XXX法》 的规定，本机关依照《XXX法》
的规定，拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。请你（单位）自收到本告知书之日起 日内向我机关提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。
行政机关名称（公章）
年 月 日
联系人：
电 话：
地 址：
文书格式十一
（行政机关名称）
听 证 通 知 书
编号：
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单位）的听证要求，本机关定于 年 月 日 时 分在
举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人， 担任听证员， 担任书记员。
请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
1、携带身份证明和有关证据材料；
2、委托代理人须持授权委托书；
3、通知有关证人作证，并事先告知本机关联系人；
4、如申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向本机关提出申请并说明理由。
无特殊原因不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃听证权利。
联系人： 联系电话：
行政机关名称（公章）
年 月 日
文书格式十二
听 证 笔 录
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点： 听证方式：
听证申请人： 工作单位： 身份证号：
法定代表人： 电话：
住址： 邮编：
委托代理人： 工作单位及职务： 电话：
委托代理人： 工作单位及职务： 电话：
利害关系人： 工作单位： 身份证号：
案件承办人： 工作单位及职务：
案件承办人: 工作单位及职务：
听证主持人： 听证员： 记录人：
听证事项：
告知权利：
听证内容：
尾页 :在有关人员对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”
听证申请人： 委托代理人：
利害关系人： 委托代理人：
听证主持人： 听 证 员：
案件承办人: 记 录 人：
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文书格式十三
听 证 报 告
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点： 听证方式：
听证主持人： 听证员： 记录人：
听证申请人： 委托代理人：
利害关系人： 委托代理人：
案件承办人： 工作单位：
听证会基本情况：
案件事实：
处理意见及建议：
听证主持人：
听 证 员：
年 月 日
第 页 共 页
文书格式十四
案件调查终结报告
案件调查的来源、调查经过
（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。
当事人（基本情况）
违法事实和相关证据
（当事人实施违法行为的具体事实包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。
违反法律规定的行为和行政处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据
（对当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及处罚裁量基准内容）。
处理建议
（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确的行政处罚的种类和幅度）。
行政机关名称（公章）
年 月 日
备注：本文书用于撰写说理式的调查终结报告。
文书格式十五
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重大处罚集体讨论记录
案件名称： 案号： 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 地 点： 集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务： 参加人员：
列席人员： 承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加人员意见和理由：
结论性意见:
主持人签名： 记录人签名： 年 月 日 年 月 日 |
文书格式十六
案件办理内部审批表
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申 请 事 项 |
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案 由 |
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立案日期 |
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当 事 人 情 况 |
公民 |
姓 名 |
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性别 |
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职业 |
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身份证号码 |
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单 位 |
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单位 |
名 称 |
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法定代表人（负责人）姓名 |
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地 址 |
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联系方式 |
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案情简介及申请理由依据和内 容 |
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承办人 意 见 |
执法证编号： 签名或盖章： 年 月 日 |
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处（科）室负 责 人 意 见 |
签名或盖章： 年 月 日 |
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法制机构审核意见 |
签名或盖章： 年 月 日 |
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行政机关负 责 人 意 见 |
签名或盖章： 年 月 日 |
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备注：1.本文书用于报请执法机构负责人审批的事项。 2.“案由”描述违法行为时在调查终结前应当冠以“涉嫌”二字。 |
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文书格式十七
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行政处罚决定书 文号
被处罚人：（单位名称或姓名，法定代表人，地址，联系电话等）
本机关于 年 月 日（简述立案、查封扣押、告知、听证等法定程序） 现已查明：（违法事实、法定情节）
以上事实，主要证据如下： （逐一列举证据和所证明的内容） 本机关认为：（上述行为违反哪些法律、法规、规章等规范性文件的规定，被处罚人的陈述申辩理由是否采信及其理由） 现依据（法律、法规、规章具体条文、处罚裁量基准）规定，经本机关研究决定，（责令当事人立即改正上述违法行为，）并作出行政处罚如下：
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。 逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或者6个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
行政机关名称（公章） 年 月 日
附：处罚依据条文 |
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备注：本决定书一式二份，一份留存执法案卷，一份交当事人。 |
文书格式十八
责 令 改 正 通 知 书
编号：
：
本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题：
。
依据 规定，现责令你（单位）在 月 日 时前按照以下要求改正。逾期不
联系人：
电 话：
地 址：
负责人或陪同人签收： 行政机关名称（公章）
年 月 日
文书格式十九
（行政机关名称）
行政处罚文书送达回证
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送达文书名称 及文号 |
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受送达人名称 或姓名 |
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送 达 日 期 |
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送 达 地 点 |
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送 达 方 式 |
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收件人签字（或盖章）及收件日期 |
（与受送达人的关系： ） 年 月 日 |
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送达人（签字） |
年 月 日 |
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备 注 |
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（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人）
文书格式二十
执法文书电子送达确认书
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当事人 |
名称 |
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地址 |
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案 由 |
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告 知 事 项 |
为方便当事人和提高行政效率，本机关在案件办理过程中将采用电子邮件、微信、传真等方式向当事人送达相关执法文书（行政处罚决定书除外）。你若同意，请签字或盖章确认。 |
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当事人确 认 |
我已经阅读本确认书告知的事项，并保证所提供的以下地址真实有效： 1.电子邮箱地址：
2.微信号：
3.传真电话：
当事人（签章） 年 月 日 |
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其 他 事 项 |
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备注：当事人同意采用邮寄方式接收执法文书的，可以将具体邮寄地址填写在“其他事项”一栏。 |
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文书格式二十一
行政处罚案件结案报告
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当 事 人 |
姓名 (名称) |
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单位 |
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职 务 |
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法定代表人 |
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电 话 |
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住址 |
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邮 编 |
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案 由 |
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案件来源 |
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发案时间 |
年 月 日 |
立案时间 |
年 月 日 |
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行政处罚决定书编号 |
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案件简要 情 况 |
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行政处罚 内 容 |
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执行方式及罚没财物处置情况 |
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承办人意见 |
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承办机构 意 见 |
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行政机关负责人审批意见 |
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填表人： 年 月 日
文书格式二十二
（行政机关名称）
行政违法案件移送函
编号：
：
本机关于 年 月 日对
一案立案调查，在调查中发现：
，故此案超出本机关管辖范围。
依照 规定，现将该案移送你单位处理，请查收。
附：
1、案件简介及有关材料 件
2、移送案件涉案物品清单
行政机关名称（公章）
年 月 日
联系人：
电 话：
文书格式二十三
行政强制执行审批表
编号：
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当事人基本 情况 |
公民 |
姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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住址 |
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联系电话 |
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法人或 其他组织 |
名称 |
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法定代表人 |
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地址 |
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联系电话 |
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基本 案情 |
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拟采取行政强制执行方式及依据 |
执法人员： 、 年 月 日 |
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承办机构意见 |
签名： 年 月 日 |
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法制机构审核意见 |
签名： 年 月 日 |
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机关负责人审批意见 |
签名： 年 月 日 |
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文书格式二十四
（行政机关名称）
强制执行通知书
编号：
：
本机关对 一案，于 年 月 日下达的 （行政处罚决定书名称、文号），已经发生法律效力。该行政处罚决定责令你（单位）在 年 月 日前履行其义务，但你（单位）至今未按该行政处罚决定书履行法律文书确定的义务。
依照《……法》 规定，强制执行下列项目：
。
行政机关名称（公章）
年 月 日
文书格式二十五
行政处罚强制执行申请书
人民法院：
申请人： 住址：
法定代表人： 电话：
被申请人： 身份证号： 电话：
法定代表人： 住址： 电话：
案由：
鉴于被申请人在法定期限内既未申请行政复议，也未向人民法院起诉，又不履行处罚决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条规定，特申请贵院强制执行 的行政处罚。
附：案件简介及有关材料 件
1、×××
2、×××
行政机关名称（公章）
年 月 日
冀公网安备 13032302000085号
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